住院病历模板 住院病历模板电子版

唇系带修整术病历模板怎么写

首次病程记录8小时内完成，入院记录24小时内完成，主治医师查房记录必须在48或72小时内完成，副主任或主任医师一周一次，经治医师前三天每天有记录（可以记录主治或主任查房），以后视病情决定，一般2-3天一次病程记录，慢性病5-7天记录一次，重症病人每天1次，危重症病人病程记录随时记录（根据病情变化）。

一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式,也可以是文字或文字者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。与表格图形相结合的形式。 完整的病历应包括下列内容: (一)一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。 (二)主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求,应简明扼要。 (三)现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况,包括自觉症状、治疗经过及疗效(四)既往史 包括过去健康情况,曾患疾病,治疗情况及生活习惯等。;(五)家族史 与患者疾病有关的家族情况 (六)检查 将检查结果记录在病历上。 (七)诊断 根据检查所得的资料,经过综合分析和判断,对疾病作出合乎客观实际的结论,称为诊断。如对疾病不能确诊时,可用初步诊断或印象诊断等名称代之。 (八)治疗和修复设计 根据病情,结合患者要求,表格及文字等形式表示。 (九)治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容;记录在修复治疗过程中,每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要,每次复诊必须写明日期,医师必须签名。

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作或缓解，秋末春初加重等特点。

求护理病历的书写格式？

(受托人签名： ________不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等;有的起病缓_二)主诉

什么是住院病历？

号码：_运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。 2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍”、“尚好”等字眼。 3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 二、护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。 1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。 2．护理目标是制定的指南和评价的依据。 3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。 4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理；②标准化的护理；③计算机制定的护理三大类。 三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。 病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。 四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。 五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。 护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23－2护理病历首页 姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.m 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。 入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。 护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。 √ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。 √ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。 √ 五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、。过敏史（有无）。 √ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。 引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：更多参考资料________

住院病历就是病人住院时的病案记录，依照法律规定，所有住院病人医院都应当制作住院病历。 病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。 普通门诊病历由患者自行保管，

慢，如肺结核、肿瘤等。

病历书写基本规范（试行）

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写基本规范（试行）

条病历是指医务人进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的病人的首页，然后就是日期人，每天的护理过程和详细清单。圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历的书写顺序是什么样的啊

日期： 首次病程记录8小时内完成，入院记录24小时内完成，主治医师查房记录必须在48或72小时内完成，副主任或主任医师一周一次，经治医师前三天每天有记录（可以记录主治或主任查房），以后视病情决定，一般2-3天一次病程记录，慢性病5-7天记录一次，重症病人每天1次，危重症病人病程记录随时记录（根据病情变化）。___年__月__日

要先写首程的呀，但是如果你委托代办事项权限：复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。们医院没有要求，就无所谓了，不扣钱都OK

住院病历的书写顺序是什么样的啊

委托人：_________

要先写首程的呀，但是如初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。果你们医院没有要求，就无所谓了，不扣钱都OK

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、物过敏史等项目。

病历复印委托书模板

本人_________ (号码_________ )于________年____月_______日—— ________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （号码 ：_________ )全权负责办理此事，如有虚，本人承担相应法律。特此授权委托。

复印病历授权委托书模板一

一、一般资料

_________ 医院：

患者签字： (手印)_________

受托人签字 (手印)_________

复印病历授权委托书模板二

受委托人：_________

复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、 医疗保险报销 3、 再治疗 4、 司法用途 5、 其他：_________

本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律。

委托人签名： (签字手印)_________

受委托人签名： (签字手印)_________

日期：___年__月__日

复印病历授权委托书模板三

委托人姓名：_________

受托人姓名：_________

委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）复印（住院号 ：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。用作：伤残鉴定、医疗保险报销、就医、司法用途、其他：_________ 。

受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律。

委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。

委托人签名：_________

复印病历授权委托书模板四

委托人（患者本人）：_______

本人于_______年____月_____日因病住院。本人郑重委托由 _________作为我的人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。日期： ___年__月__日

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________ （手印）

受托人签名：_________ （手印）

如何写好住院病历资料？

受托人：_________

(一)一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯

地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患

主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及章基本要求其性质和持续时间，也是木次就

诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断

问题。主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间，

如“畏寒、发热、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术

语或病名，如“患糖尿病I年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。

(三)现病史

现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。

I.起病的情况

2.患病时间

是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。

3.主第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。要症状特点

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化

性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛(或胀痛、隐痛)，可持续数日或数周，在数年中反复发

4.病因与诱因

沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染)或诱因(如

气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等)，有助于对疾病的诊治和预防。

5.病情发展与演变

指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如，肺结核合并肺气

肿的患者常会在活动后气促，突然出现胸痛和呼吸困难，应考虑有自发性气胸。